Windelzuschuss, Antrag

Gemeinde Gersheim

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Antrag auf Gewährung eines Zuschusses zu den Kosten der Windelentsorgung

Gemeinde Gersheim

für ein Kind

wegen Inkontinenz

Voraussetzungen: 
-	Erstwohnsitz in der Gemeinde
-	Kein Sozialleistungsbezug wie Arbeitslosengeld II, Sozialhilfe, Grundsicherungsleistungen, Leistungen nach dem Asylbewerbergesetz und Hilfe zur Pflege (stationär – bei Inkontinenz)
-	Bei Windelmüll für Kleinkinder: Für die ersten beiden Lebensjahre, bis zum zweiten Geburtstag, maximal 24 Monate. 
-	Einverständnis zum Abgleich der Angaben des Antragsstellers mit dem Melderegister der Gemeinde
-	Bei Windelmüll für Inkontinente: beifügen einer ärztlichen Bescheinigung, aus der hervorgeht, ob eine vorübergehende oder eine dauerhafte Inkontinenz vorliegt
Wir weisen vorsorglich darauf hin, dass eine Auszahlung des Zuschusses erst nach einer Genehmigung des Gemeinde-Haushaltes durch das Land erfolgen kann.

Wurde bereits ein Windelzuschuss gewährt?

Nein

Es wurde bereits Windelzuschuss gewährt für

in den Jahren:

bis:

Ich beantrage für mich einen Zuschuss zu den Kosten der Windelentsorgung oder für die folgenden, bei mir wohnhaften und melderechtlich geführten Personen:

Angaben zum Kind oder zur betroffenen Person

Name:

Vorname:

geboren am:

Name:

Vorname:

geboren am:

Name:

Vorname:

geboren am:

Dem Antrag sind Unterlagen als Nachweis beizufügen.

Nachweis hochladen

Ich versichere, die vorstehenden Angaben wahrheitsgemäß gemacht zu haben. Ich habe zur Kenntnis genommen, dass Verstöße nach den Bestimmungen des Kommunalabgabengesetzes geahndet werden können.

Ort:

Datum:

Die Informationen über die Verarbeitung personenbezogener Daten und über die Rechte nach der Datenschutz-Grundverordnung sowie über die Ansprechpartner für Fragen zum Datenschutz habe ich gelesen und verstanden.